新改进型降糖药物治疗2改进型糖尿病的临床实践指南

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大同，李舍予.BMJ短时间内录用《SGLT2抗病毒和GLP-1特异性抑制作用治疗法2改进型癌症的流行病学概念化须知》阐释［J］. 华北地区全目下针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：复旦大学棱果公立医院

通讯作者：李舍予，系主任，硕士名教授导师

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近些年来，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）抗病毒和小肠高食欲素样肽-1（GLP-1）特异性抑制作用作为两种新改进型降糖药器物，被多项大样本高低质量随机对照测试证实其独立于降糖作用的全身性及心脏庇护所作用。在此故事情节下，BMJ杂志社、亚太地区须知制定机构MAGIC确凿证据生态系统基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与复旦大学棱果公立医院一同发起针对全球2改进型癌症病患的《SGLT2抗病毒和GLP-1特异性抑制作用治疗法2改进型癌症的流行病学概念化须知》（以下简称短时间内录用）制定。该须知依据BMJ短时间内录用（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病患经济效益为须知出发点，召集来自全球十余个国家肾脏、肺内、全目下针灸、老年针灸等流行病学针灸核心技术人员和方法学家统一同义挥流行病学问题研议诊疗思路，并与亚太地区顶级确凿证据合成团队收集最佳循证针灸确凿证据。该须知的高度可视化的确凿证据和录用呈现物件为流行病学概念化里的医患共同决断提供了意味著，而这些物件和切合流行病学的决断模式恰意味著对而今全目下眼目下医生的2改进型癌症诊疗提供务实的帮助。

1、短时间内录用对SGLT-2抗病毒和GLP-1特异性抑制作用运用于的建议

本短时间内录用适应当用于流行病学眼目下医生接诊2改进型癌症病患时，慎重考虑前提竣工SGLT-2抗病毒和GLP-1特异性抑制作用的流行病学情景。在短时间内录用里，这两种药器物的选择不再相关联食欲或半乳糖钙水平，而在于终端全身性及癌症因安全性，根据病患5年左右愈演愈烈全身性、癌症因及幸存者安全性进行时分析，全面性假定病患。短时间内录用强调，应当优先选用经本地资料验证的相关联流行病学必必需的2改进型癌症安全性分析模改进型进行时终端安全性分析（例如而今可参阅China-PAR模改进型）。而当很难较难的安全性分析模改进型或模改进型不作用（如China-PAR模改进型计算较为复杂，如无物件帮助很难在手术室情景运用于）时，短时间内录用根据流行病学眼目下医生习惯，制定了值得一提的是安全性分层。

无基础性全身性病因及慢性癌症，且心肺生命危险考量较少（不少3个）

无基础性全身性病因及慢性癌症，且心肺生命危险考量较多（3个以上）

已临床基础性全身性病因（以外冠心病或卒里），且无慢性癌症〔以外计算肺小球液叛将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿脂质排泄叛将≥30 mg/24 h或尿脂质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已临床慢性癌症，且无全身性病因

同时临床全身性病因和慢性癌症

心肺生命危险考量以外老年人（成年>60岁）、男性、高危族印度人（亚印度人、非洲印度人和西班牙印度人）、全身性或癌症因先辈、正在吸食、钙异常、食欲压制不即使如此及血压压制不即使如此。其里钙、食欲和血压压制不即使如此可参阅如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为食欲压制不即使如此，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压压制不即使如此。

短时间内录用对于无基础性全身性病因及慢性癌症的2改进型癌症病患根据前提少3个心肺病因生命危险考量进行时划分：≤3个心肺生命危险考量的分组排斥于那些具备下限心肺安全性的2改进型癌症病患，而>3个生命危险考量的分组更排斥于那些心肺安全性高于下限安全性，却很低心肺病因二级公共卫生的病患。

在确认这群人后，短时间内录用分别假定5条录用看法：

在无基础性全身性病因及慢性癌症且心肺生命危险考量较少的2改进型癌症病患里，在慎重考虑前提加用SGLT-2抗病毒或GLP-1特异性抑制作用时，应当与病患充份谈论其安全性和受益，但不如前所述录用SGLT-2抗病毒或GLP-1特异性抑制作用（过强录用）。

在无基础性全身性病因及慢性癌症且心肺生命危险考量较多的2改进型癌症病患里，应当与病患充份谈论安全性和受益，录用慎重考虑运用于SGLT-2抗病毒（过强录用），而不如前所述录用GLP-1特异性抑制作用（过强录用）。

在患上全身性或心脏基础性病因之一（而非同时患全身性病因或慢性癌症）的病患里，应当与病患充份谈论安全性和受益，录用慎重考虑运用于SGLT-2抗病毒或GLP-1特异性抑制作用之一（过强录用）。

在同时患上全身性及心脏基础性病因的病患里，如前所述录用SGLT-2抗病毒（强录用），在与病患充份谈论安全性和受益后，也可录用慎重考虑运用于GLP-1特异性抑制作用（过强录用）。

当病患必需在SGLT-2抗病毒和GLP-1特异性抑制作用之间做选择时，受制于GLP-1特异性抑制作用的安全性及受益，都有是其给病患所造成的运用于开销（在此之前而今主要医保开刀各地区的GLP-1特异性抑制作用多为每日1~2次皮射），更排斥于运用于SGLT-2抗病毒，但该立即举例来说必必需在与病患充份谈论安全性和受益后做（过强录用）。

“强录用”同义默许（这里同义两种新改进型降糖药器物）所助长的安全性和受益的差异较为明确，轻微支持病患（或不病患），在大多数情况下大多数病患均会选择运用于（或不运用于）该默许。这时，流行病学眼目下医生至少必需简单介绍病患的意在、安全性和受益以及同样事项即可。至少当流行病学眼目下医生发现一些一般来说情况，或病患都有提出一些必要的急切时，意味著不采纳该录用看法。

“过强录用”则同义默许所助长的安全性和受益并非十分明确，其衡量标准一般而言。例如有些病患对终末期肺病慢性冠状动脉的生活完全都有不能接受，而对幸存者的都对反而更高。同时另一些病患则相反。这种差异被称为病患的道德观念或偏好。这时，必必需流行病学眼目下医生将药器物的安全性和受益信息客观地得悉病患，使其在眼目下医生的同义导下理性地做不符自己立即。这一现实生活被称为医患共同决断——眼目下医生在这一现实生活里除了关注病患的决断本身，务必要认真询问病患做这一决断的先前，确保病患做的决断充份理性，而非基于不充份信息或一般来说情绪。

SGLT-2 抗病毒和 GLP-1 特异性抑制作用流行病学应当用同方向

2、流行病学眼目下医生如何进行时流行病学决断 当流行病学眼目下医生慎重考虑前提在2改进型癌症病患里加用SGLT-2抗病毒或GLP-1特异性抑制作用里的一种时——都有是当食欲压制不佳，或病情用到变化时（如新临床了冠心病或发现尿脂质排泄叛将减少或eGFR下降）——流行病学眼目下医生应当充份慎重考虑竣工这两种药器物的安全性和受益。受益上都： （1）SGLT-2抗病毒对病患所助长的受益以外幸存者、非无故性心肌梗死、肺衰竭（必必需冠状动脉）、因心肌梗塞住院和严重高食欲的安全性减少，同时意味著助长近2 kg的纤低质量下降。 （2）GLP-1特异性抑制作用的受益与SGLT-2抗病毒相似，但对心肌梗塞住院的庇护所极强，而更意味著减少非无故性卒里的安全性，纤低质量少于减少约1.5 kg，生活低质量也有一定提升。 安全性上都： （1）SGLT-2抗病毒也意味著导致生殖道细菌感染安全性成倍减少，男性生殖道细菌感染通常为炎，而在女性为炎。 流行病学眼目下医生应当充份分析运用于该药器物后愈演愈烈生殖道细菌感染的安全性，并提前采取公共卫生措施。 例如保持每天不少于1次的会清洁。 如果愈演愈烈起因于生殖道细菌感染的表现，不作忽视，应当适时到公立医院就诊。 （2）运用于SGLT-2抗病毒的病患也有较小的几叛将愈演愈烈癌症酮症酸里毒。 应当同样SGLT-2抗病毒相关的酮症或酮症酸里毒，病患食欲通常无轻微升高（随机食欲<13.9 mmol/L），如经适时处理，一般不会造成严重负面影响。 但应当同样提醒病患因胃肠道病因用到腹泻、呕吐等不适，或必必需术前禁食禁饮，则必必需根据情况慎重考虑前提必需暂停SGLT-2抗病毒的运用于，或适当系统对血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因食欲不高而排除酮症的意味著性。 一旦愈演愈烈血酮或尿酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病患基本的碳水化合器物营养。 但在受制于SGLT-2抗病毒相关酮症或酮症酸里毒愈演愈烈安全性很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低安全性病患无必需减少SGLT-2抗病毒的运用于。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抗病毒意味著造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患减少截肢的安全性，但在本短时间内录用相关的系统评价里并未得到证实，在此之前尚不足以影响流行病学决断。 （4）2改进型癌症病患运用于GLP-1特异性抑制作用的主要急切为愈演愈烈不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异性抑制作用相关胃肠道不良反应会当意味著通过减少进食，进而改善病患减重和降糖的，但流行病学眼目下医生在消除病患对病患后引起进食减少而“营养不良”的急切同时，仍应当重视影响病患生活低质量的胃肠道不良反应会当，这些不适对于部分病患意味著造成比癌症本身更大的痛苦。 （5）短时间内录用里GLP-1特异性抑制作用的录用位置略很低SGLT-2抗病毒的 一个举足轻重原因是由于皮射所致的运用于开销。 本短时间内录用在平衡安全性和受益时主要是基于在此之前最为常用的每天注射1次的GLP-1特异性抑制作用进行时的。 每周1次皮射会可显著减少2改进型癌症病患对皮射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在病患里普遍存在高度异质性，完全一致决断时应当在充份了解病患的想法后一同做决断。 （6）以往研究曾提出GLP-1特异性抑制作用意味著与小肠腺炎、小肠腺癌、胆道病因和甲状腺滤泡细胞癌的安全性减少有关，但这些不良事件愈演愈烈叛将很低，且未被高低质量系统评价证实。 3、如何运用于短时间内录用

短时间内录用的网页版针对流行病学眼目下医生不至少提供了可视化总结物件（visual summary），还提供了应当用于医患共同决断的MATCH-IT交互物件（）。流行病学眼目下医生在打算向病患录用SGLT-2抗病毒或GLP-1特异性抑制作用时，可以通过MATCH-IT交互物件短时间内详细信息须知录用看法及其依据。这些物件直观简明，流行病学眼目下医生运用于时不必像读器物传统须知一样，必必需把完全一致的录用内容及病患潜在的安全性和受益烂熟于心，而后再进行时流行病学概念化。这些物件都有较难专注非癌症专目下的全目下眼目下医生和普通内目下眼目下医生。

当流行病学眼目下医生在手术室或诊所接诊某一病患时，首先确定目标这群人归入，随后定位到相同当的录用条目。流行病学眼目下医生可以短时间内读器物针对该病患的录用看法，如必必需进行时医患共同决断可以其他用户比如说的确凿证据资料（evidence profiles），详细信息运用于或运用于这两种药器物之一所相同当取样的安全性和受益。随后的个纤化慎重考虑（individual consideration）里以外了极为重要概念化要能（practice issue），援引流行病学眼目下医生在运用于里的完全一致同样事项和运用于小技巧。如希望通过该短时间内录用进行时医患共同决断，还可以全面性其他用户网页上的MAGICapp重定向（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp游戏平台进行时须知详细信息。该游戏平台可以详细信息须知全文，其里的研究确凿证据（research evidence）物件可以提供完整的确凿证据资料。而决断辅助（decision aids）物件可以帮助病患更快更容易的表达出来其前提启病患器物所助长的安全性和受益，减少医患交谈效叛将，使在手术室诊都有诊所床旁实现癌症病患的医患共同决断成为意味著。

4、如何视作半乳糖钙和食欲压制 该短时间内录用和近些年来多项流行病学概念化须知里所运用于的“基于终端安全性的决断模式”里，半乳糖钙和食欲系统对助长的帮助颇为相关联。在该短时间内录用里，食欲压制不满意至少作为心肺病因的生命危险考量之一，应当用于划分无基础性全身性病因及慢性癌症病患的终端安全性归入。那么，半乳糖钙和食欲压制前提就不举足轻重了呢？这个问题要从两上都回答。 一上都，半乳糖钙“达标”（或称达到个纤化压制目标）作为癌症治疗法解决方案选择依据的威信确实被过强化了。半乳糖钙近些年来已成为癌症管理里最有利于反应会当食欲长期压制的举足轻重替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站几乎不是病患举足轻重的终点站（patient-important outcome，PIO），至少当相关联PIO才将会依靠替代终点站进行时流行病学决断。随着大量癌症全身性拮据研究（CVOT）结果的暂定，SGLT-2抗病毒和GLP-1特异性抑制作用已有大量PIO的确凿证据，且并很难发现半乳糖钙或其他压制举例来说对其普遍存在显著影响。因此，在此之前所运用于的“基于终端安全性”的治疗法思路在循证针灸上相比基于半乳糖钙的决断较为可靠。如果从历史的自觉视作癌症的系统对举例来说，从过去的尿糖、空腹食欲到现在的半乳糖钙，其流行病学意义均具备后续。这些替代终点站的经济效益本身是针灸研究根据其与PIO的相关性赋予的，而随着人类对针灸和生器物学认识的大幅加深，这些替代举例来说将大幅迭代，直到PIO可以并不必必需同义导流行病学决断。流行病学眼目下医生和病患应当随时意识到2改进型癌症的治疗法意在是通过公共卫生肝硬化改善病患的生活低质量，延展病患寿命，食欲压制本身至少是一种策略，而并非2改进型癌症的治疗法意在。 另一上都，PIO为导向的流行病学决断现阶段可以让半乳糖钙退出历史舞台吗？答案显然前提定的。本短时间内录用里，至少受制于全身性、脑血管、心肌梗塞和心脏等替代终点站，而并很难受制于癌症的神经负面影响、借助于负面影响、癌症相关细菌感染和癌症的急性肝硬化。这些癌症肝硬化的防治并非不举足轻重，但仍相关联一些PIO导向的确凿证据，而在该短时间内录用里无法充分纤现。受制于全身性病因及慢性癌症为癌症最举足轻重的病因开销相关联，在根据该短时间内录用竣工或不竣工SGLT-2抗病毒和GLP-1特异性抑制作用后，仍必需检查半乳糖钙和食欲压制情况，并参阅其他流行病学概念化须知前提竣工其他降糖药器物或小肠岛素。 5、其他病患同样事项 短时间内录用还介绍了其他概念化要能（practice issue）。例如，运用于SGLT-2抗病毒时可慎重考虑多饮水，以避免口干和公共卫生脱水。根据美国的食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应当应当用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应当应当用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患。如病患已有肺功能衰竭或已在接受冠状动脉则不应当继续运用于SGLT-2抗病毒。GLP-1特异性抑制作用应当同样在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抗病毒和GLP-1特异性抑制作用单独运用于均不引起低食欲，但如与其他普遍存在低食欲安全性的药器物（如小肠岛素或磺脲类）联用时意味著会有低食欲安全性。因此，在食欲达标或接近达标的2改进型癌症病患里竣工两种药器物之一，则应当同样将有潜在低食欲安全性药器物的剂量减少20%~50%，或转化为相对低强度的治疗法。 6、总结 SGLT-2抗病毒和GLP-1特异性抑制作用可以有效减少2改进型癌症病患的全身性病因及慢性癌症安全性，但也普遍存在潜在的安全性和病患开销。流行病学眼目下医生应当充份慎重考虑病患的实际情况及必要偏好，共同制定不符病患的个性化解决方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抗病毒和GLP-1特异性抑制作用治疗法2改进型癌症的流行病学概念化须知》BMJ短时间内录用为而今全目下眼目下医生在流行病学概念化里选用这两种药器物提供参阅，并可作为医患共同决断的辅助物件。

核心技术人员简介

李舍予，针灸博士，复旦大学棱果公立医院肾脏代谢目下系主任，硕士名教授导师。重庆市学术和核心技术带头人后备人选（第十三批），复旦大学棱果公立医院华北地区循证针灸里心循证评价与短时间内须知教研室主任/华北地区MAGIC里心执行主管，里华癌症常务理事肥胖与癌症学组干事，重庆市公共卫生针灸会肾脏代谢性病因防控分会主任干事，重庆市针灸会心身针灸专委会干事，重庆市医师协会肾脏代谢目下医师分会秘书，重庆市医促会甲状腺及甲状旁腺病因专委会常务干事，重庆市医促会癌症及代谢性病因专委会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊主编，《华北地区全目下针灸》杂志青年主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文学术期刊审稿人。请来国家自然目下学基金、重庆市目下技厅目下研课题等多个目下研项目，作为第一作者或通讯作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊撰写学术著作数十篇，曾作为流行病学主席牵头制定亚太地区癌症流行病学概念化须知。

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编辑 | 张小龙