经皮冠状动脉支架介入治疗患者行非心脏手术抗血小板治疗的困惑与直觉

1里国针灸一个科学院，西安康宁针灸院，发展中国家心静脉疾病病里心，阜部份养老院一个科 100037；2里南国立大学湘雅二养老院一个科，长沙 410011；3南京医一个科国立大学第一原为养老院一个科 210029；4北卡罗来纳州国立大学原为Shands养老院一个科，盖恩斯维尔 32608，旧金山

国际间学与复苏杂志,2020,42(01):68-74.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200318‑00197

REVIEW ARTICLES

【概述】

经皮动脉介入放射治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）能快速合理地解决动脉狭窄的无关弊端，提高病因，已成为放射治疗动脉粥样硬化性肾脏病的最主要手段。这些PCI病患大外须要复制前端，并在练成后原则上展开防上皮细胞放射治疗。据统计，多达1/5的PCI病患或许须要在练成后两年底遵从非肾脏部份一个科手练成 。此时，放射治疗他的团队将陷于两难抉择：一特别，如果暂时防上皮细胞放射治疗，白石部份一个科手练成期前端内冠心病和心静脉疾病过多政治事件的濒临灭绝险性上升；另一特别，之后展开防上皮细胞放射治疗，要陷于部份一个科手练成水肿上升等弊端，在某些部份一个科手练成（如神经部份一个科部份一个科手练成）甚至或许骇人。这些遵从防上皮细胞放射治疗的病患在展开其他非肾脏部份一个科手练成时如何试行防凝管理等一系列弊端给医生带来更大挑战，本文从所列几个特别展开概述。

1 前端内冠心病

前端内冠心病是一种更为致使的中风，可致使动脉堵塞，病患可出现心绞痛、心力衰竭、诱发、急性动脉病症甚至遇害等列于现。根据冠心病整整完全相同，前端内冠心病可分为急性（前端复制后24 h内）、亚急性（前端复制后30 d内）、里后期（前端复制后1年）和近乎里后期（前端复制后1年以上）五大类。对于纤钛前端而言，前端内冠心病通常为急性，多发于复制后24~48 h ；而对于药剂洗刷前端而言，前端内冠心病多为亚急性，少数为里后期或近乎里后期 。总体而言，大多数前端内腹水为急性或亚急性，前端内冠心病的肥胖率在1年底近为1%，1年后每年肥胖率近0.2%，其的系统大多与所列几个特别有关：① 与部份一个科手练成无关的促冠心病及促炎状态；② 前端内皮细胞覆盖不完全；③ 防上皮细胞放射治疗里断；④ 急性动脉病症的负面影响；⑤ 部份一个科手练成操作负面影响 。

2 防上皮细胞及防凝放射治疗的会用药剂

动脉粥样硬化性肾脏病病患PCI后多展开双联防上皮细胞放射治疗（dual antiplatelet therapy, DAPT），最主要药物、P2Y12介导较差剂量、上皮细胞小分子Ⅱb/Ⅲa介导蛋白酶特异性剂等药剂。关于防上皮细胞放射治疗的数据分析可追溯至1977年，数据分析者领域于练成前药物为首练成后华法林的方式而 。外病患在双联的基础上可升级为三联防上皮细胞放射治疗。与DAPT相对，三联防上皮细胞放射治疗可减小前端内冠心病概率，但水肿政治事件肥胖率或许上升，须要加以就其 。典型的防上皮细胞和防凝药剂最主要所列大类（列于1）。

2.1 防上皮细胞药剂

2.1.1 非甾体类防炎药

非甾体类防炎药，如药物，在此之后是诊断会用的解热药剂，后来发现药物能特异性环状氧化蛋白酶代谢物，避免环状氧化蛋白酶失活，具有防上皮细胞凝聚的起着。会可用心脑静脉疾病的一级预防措施和二级预防措施，是目前DAPT里的主要用药。

2.1.2 P2Y12介导较差剂量

P2Y12介导较差剂量是DAPT里的最主要药剂，主要最主要呋喃并类和非呋喃并类。主要的系统是特异性二腺苷谷胱甘肽与上皮细胞介导联拢，特异性二腺苷谷胱甘肽介导的小分子Ⅱb/Ⅲa复合物的激活，从而大幅提高特异性上皮细胞聚集的起着。其里，呋喃并类代列于药剂有氟两场伍德、普拉伍德、噻氟匹定；非呋喃并类代列于药剂有替格瑞洛、坎格瑞洛。

2.1.3 上皮细胞小分子Ⅱb/Ⅲa介导蛋白酶特异性剂

这类药剂可与上皮细胞列于面的小分子Ⅱb/Ⅲa介导联拢，切断赖氨酸原、VWD系数和其他有黏性的化学键与受点联拢，从而大幅提高特异性上皮细胞聚集，防止冠心病的目标。代列于药剂有依替巴肽、替罗非该班、阿昔单防等。

2.1.4 上皮细胞吲哚蛋白酶Ⅲ蛋白酶特异性剂

此类药剂其会作用上皮细胞内吲哚蛋白酶的活性，上升上皮细胞环状腺苷谷胱甘肽浓度，特异性上皮细胞聚集和特赦反其所，把握防上皮细胞起着。代列于药剂柏木他唑。

2.2 防凝药剂

除上述防上皮细胞放射治疗药剂部份，少数PCI病患须要在防上皮细胞放射治疗的基础上领域于防凝药。如原属瓣膜病，复制钛瓣膜须要同时领域于华法林等摄取K拮防剂；若原属抗凝血，须要领域于于数加群等非摄取K拮防剂；外PCI病患白石部份一个科手练成期还须要领域于对乙酰氨基酚药品或其他较长效药剂展开引线放射治疗；外内一个科领域新型防凝药剂等。这些上升了白石部份一个科手练成期管理的举例来说，医生须要掌控完全相同药剂的特点，以保证精准化管理的须要。

2.2.1 摄取K拮防剂

摄取K拮防剂通过特异性摄取K在大肠合成肾脏系数Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ把握防凝起着，对并未合成的肾脏系数无必要特异性起着，须要等这些系数在细胞内消耗后才能把握防凝起着，故即使如此较慢，服用后心率较长。代列于药剂有华法林、苯丙香豆素、蘸硫香豆素等。

2.2.2 非摄取K拮防剂抗抑郁药防凝剂

这类药剂是国际间上更为新型的药物防凝剂，在急性动脉病症病患只可用遵从PCI后的抗凝血放射治疗。代列于药剂有于数加群、阿哌沙该班、利伐沙该班、比伐卢定等。于数加群与肾脏蛋白酶的赖氨酸特异基因座联拢，阻止赖氨酸原裂解为赖氨酸，切断了肾脏瀑布适配反其所及冠心病。比伐卢定通过与肾脏蛋白酶合成基因座及化合物部份联拢基因座起因抗体联拢，必要特异性肾脏蛋白酶的活性，从而大幅提高防凝起着，其起着共轭。

2.2.3 Xa系数蛋白酶特异性剂

该类药剂分为Xa系数必要蛋白酶特异性剂（代列于药剂利伐沙该班、阿哌沙该班、依度沙该班）和间接蛋白酶特异性剂（代列于药剂磺达大肠壬）两大类。其里，Xa系数必要蛋白酶特异性剂利伐沙该班特异性Xa介导的肾脏蛋白酶原转化为肾脏蛋白酶的过程，从而把握防凝起着，对上皮细胞聚集没必要起着。Xa系数间接蛋白酶特异性剂磺达大肠壬通过选项性与防肾脏蛋白酶Ⅲ共轭联拢，致使构象改变，其会作用Xa系数活性，阻碍肾脏适配反其所，从而特异性肾脏蛋白酶形成和腹水增大。

2.2.4 一般来讲对乙酰氨基酚和较差化学键对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚的防凝起着主要有所列三特别：首先弱化防肾脏蛋白酶Ⅲ与肾脏蛋白酶的亲和力，加速肾脏蛋白酶失活；其次特异性上皮细胞的聚集列于层；随即冲动静脉脂质特赦防凝和纤溶生物体。

3 合理性及可靠性

前端内冠心病是前端复制练成后致使的中风，可避免ST段抬很较差型诱发甚至遇害。而领域于药物和P2Y12介导较差剂量展开DAPT可很大减小前端内冠心病濒临灭绝险性。数据分析证实药物对多种心脑静脉性疾病（最主要动脉粥样硬化性肾脏病、较长暂性脑缺血复发、脑卒里等）具有一级预防措施和二级预防措施起着。一项确立376举例的随机测试者解读飞行测试数据分析了药物或药物为首双嘧达莫对比安慰剂的诊断效果，拢果确实药物能很大减少练成后诱发的肥胖率 。另一项数据分析对比了PCI病患领域于和没领域于药物的高血压，拢果确实领域于药物病患的开刀病死率和脑卒里肥胖率减小 。关于P2Y12介导较差剂量，一般选项氟两场伍德与药物联用。一项随机测试者解读数据分析确立1 020举六场动脉前端复制练成病患，对比药物为首氟两场伍德或噻氟匹定的可靠性，拢果确实氟两场伍德第三组的过多政治事件（最主要大水肿、上皮细胞减少、里性上皮细胞减少等）肥胖率很大较差于噻氟匹定第三组 。

反之，如果在动脉前端复制病患过早停运DAPT里的一种或两种药剂，前端内腹水的肥胖率上升。有数据分析确立5 018举例前端复制病患，拢果确实与停滞DAPT第三组相对，里断放射治疗第三组的心静脉疾病过多政治事件肥胖率很大上升 。

4 防上皮细胞放射治疗期限内

一个科学界关于DAPT期限内的争论一直存在。有数据分析确实与12个年末放射治疗相对，6个年末放射治疗在主要西端政治事件（遇害、诱发、前端内腹水等）特别差异没流行病学内涵 ；计有数据分析并不认为6~12个年末的放射治疗或许是合适的，病患并没从变长期以来的放射治疗里值得注意预见 ；还有数据分析并不认为与12个年末的DAPT相对，30个年末的DAPT在前端内腹水、主要过多心静脉疾病政治事件、脑静脉政治事件等特别具有优势 ；甚至有数据分析并不认为外病患或许须要变长整整乃至终身DAPT 。随着新型防上皮细胞药剂和新药剂薄膜前端的开端，PCI练成后的最佳防上皮细胞放射治疗期限内也在不断更新。

4.1 纤钛前端

旧金山肾脏病研究会/旧金山肾脏该学会的简介指出，在稳固性诱发肾脏病病患，中选纤钛前端复制后其所大概展开1个年末DAPT，且水肿濒临灭绝险性不很较差和DAPT后无值得注意水肿的病患，延长DAPT期限内是合理的 。

4.2 药剂洗刷前端

欧陆肾脏病研究会简介中选药剂洗刷前端复制后给予6~12个年末的DAPT，旧金山肾脏病研究会/旧金山肾脏该学会则中选药剂洗刷前端复制后展开12个年末的DAPT 。在诊断基本上领域里，药剂洗刷前端复制病患其所大概试行6个年末以上的DAPT。但是长整整DAPT会避免水肿濒临灭绝险性上升，进而避免病患病死率上升，故诊断上卓有成效了多项随机解读诊断数据分析，以追寻药剂洗刷前端复制后DAPT最佳期限内。2014年，有数据分析确立9 961举例病患，追寻了药剂洗刷前端的DAPT期限内，拢果确实，与12个年末的DAPT相对，30个年末的DAPT能减小前端内腹水、致使过多心脑静脉政治事件和诱发的肥胖率 。但是随着第二代药剂洗刷前端的领域，有数据分析确立3 119举例复制药剂洗刷前端的病患，对比3个年末和12个年末DAPT的效果，拢果确实3个年末DAPT具有一定优势，两者主要西端政治事件（全因遇害率、诱发、卒里和大水肿）的肥胖率差异无流行病学内涵，前端内冠心病的濒临灭绝险性差异也无流行病学内涵，对于第二代药剂洗刷前端，练成后较长期DAPT安全合理，并不上升心静脉疾病过多政治事件的肥胖率 。

4.3 急诊部份一个科手练成

对于急性动脉病症病患，即使领域纤钛前端，其DAPT也要直到现在到练成后12 个年末；而领域于药剂洗刷前端的病患，除非致使水肿，否则大概须要领域12个年末DAPT ，此时，若因部份一个科手练成须要过早停运防上皮细胞放射治疗，或许会引起前端内冠心病，从而避免诱发，其病死率为50%或更很较差。因此欧陆和旧金山的简介中选对急性动脉病症病患展开12个年末以上的DAPT 。

总之，尽管关于DAPT的最佳期限内仍存在争议性，但目前有关数据分析主要分较长期放射治疗（3个年末或6个年末）和长期以来放射治疗（12个年末或变长）两大类。为了更快地决策放射治疗期限内，ESC2017年关于DAPT的简介更新里中选领域于PRECISE‑DAPT和DAPT打分的系统（列于2）。领域于PRECISE‑DAPT打分的系统时，按照平面图1里各诊断加权素描水平线给与相其所分值，相加得最高分。若得分

5 中风

在DAPT过程里，最主要的中风就是水肿。其起因基频和致使性在一定程度上与防凝放射治疗的准确度及病患的RX-反其所有关。病患的濒临灭绝险状况最主要：年龄≥65岁，既往有水肿简史、很较差血压等。除了部份一个科手练成无关的水肿，与医生操作表征的椎管内水肿或深静脉缝合血肿，往往可引起致使中风。一般来讲，椎管内不其所试行于遵从DAPT的病患，原因在于椎管内缝合、置管甚至拔管等操作上升水肿或血肿的濒临灭绝险性 。确须要展开椎管内，其所经放射治疗他的团队行事检验，选项合理的服用及引线放射治疗方式而，以策安全。另一个最主要中风是冠心病，最主要前端内腹水、诱发、脑卒里等。病患很较差濒临灭绝状况最主要：糖尿病、慢性肾病、前端内腹水简史、脑卒里简史、有用多支病变、急性动脉病症等。上述PCI病患在遵从部份一个科部份一个科手练成时须要检验水肿及冠心病濒临灭绝险性，根据部份一个科手练成大类、濒临灭绝险状况、应急诊等具体情况，优化防上皮细胞放射治疗方式而。

6 白石部份一个科手练成期防凝药的停运及引线管理

一般来讲，DAPT可在白石部份一个科手练成期安全领域于，但针对某些水肿濒临灭绝险性很较差于前端内冠心病濒临灭绝险性的部份一个科手练成（如部份一个科手练成、儿一个科部份一个科手练成、神经部份一个科部份一个科手练成等），须要较长期暂时DAPT，改用其他方法防凝。总体而言，非肾脏部份一个科手练成的水肿濒临灭绝险性可分为近乎很较差濒临灭绝、很较差濒临灭绝、里濒临灭绝、较差濒临灭绝、很较差濒临灭绝五类（列于3），白石部份一个科手练成期须要根据完全相同非肾脏部份一个科手练成水肿濒临灭绝险性，白鱼定相其所服用或引线放射治疗解决方案 。

6.1 静脉类部份一个科手练成

动脉前端复制病患遵从静脉类部份一个科手练成时应里断DAPT陷于一系列挑战，惧怕主要源自防上皮细胞药剂上升水肿濒临灭绝险性。但有数据分析确实在腹动脉内膜剥脱练成病患，练成前领域于药物能减小脑卒里濒临灭绝险性 。旧金山神经病学研究会和旧金山胸一个科医生研究会的简介中选在腹动脉内膜剥脱练成病患领域于药物。若病患对药物过敏，只用氟两场伍德替代。若病患其他躯干有动脉粥样硬化黑斑，可领域于其他药剂或为首用药展开心静脉疾病政治事件的二级预防措施，此时其所根据DAPT或三联放射治疗适其所证决定领域于何种药剂 。

6.2 神经部份一个科部份一个科手练成

在某些神经部份一个科部份一个科手练成里，一旦水肿可避免无可避免不可避免，如脑干压增很较差、脑干血肿、脑水肿、里枢性排便循环状衰竭、脑病诊断濒临灭绝象等，故除非部份一个科手练成水肿濒临灭绝险性近乎小，一般药物和P2Y12介导拮防剂（氟两场伍德）都停运。防上皮细胞药剂应会上升脑水肿肥胖率，避免血肿全面性增大，进而负面影响病患高血压残存争议性：有数据分析确实防上皮细胞放射治疗脑水肿的肥胖率上升5倍，还有数据分析确实防上皮细胞放射治疗不负面影响脑水肿病患的高血压 。故仍须要很较差密度的循证针灸事实来指导此类病患的防凝管理。对于共轭性防上皮细胞药剂，一般服用3~5个核素均可；对于不共轭性防上皮细胞药剂，上皮细胞新功能的丧失须要等待高中学生上皮细胞转至部份周血里，故整整较长，可以输注上皮细胞以提高其新功能。至于防上皮细胞放射治疗何时丧失须要针对病患前端复制具体情况决定，如果脑水肿病患没顺利进行最较长施打的防上皮细胞放射治疗（如前端复制在6个年末内），敦促练成后根据放大镜检查确定血肿稳固后立即丧失，最四时切勿多达1周。如果脑水肿起因时收尾最较长施打防上皮细胞放射治疗，练成后防上皮细胞放射治疗的丧失可以尽量延期，但也切勿多达2周。

6.3 儿一个科部份一个科手练成

儿一个科部份一个科手练成依据躯干及练成式完全相同水肿濒临灭绝险性也不尽相同。以肝硬化部份一个科手练成为举例，其水肿濒临灭绝险性相对于较差，即使如此，对于遵从DAPT病患，也其所考量里止部份一个科手练成至最较长DAPT心率告一段落。2012年旧金山胸一个科医生研究会的简介中选，对于白鱼遵从肝硬化部份一个科手练成的病患，如果练成前药物药物，白石部份一个科手练成期可之后领域；对于长期以来领域于氟两场伍德等防上皮细胞药剂的病患，服用后前端内腹水和急性心静脉疾病政治事件濒临灭绝险性增很较差，须要针对部份一个科手练成躯干、部份一个科手练成水肿濒临灭绝险性、冠心病濒临灭绝险性等状况展开综合考量 。

6.4 黏膜一个科部份一个科手练成

大多数遵从黏膜部份一个科手练成的病患可安全领域药物，可在白石部份一个科手练成期之后领域于。除此以外有数据分析确实黏膜小部份一个科手练成在白石部份一个科手练成期之后DAPT水肿近乎难，中选之后防上皮细胞放射治疗 。如果部份一个科手练成区域很小，水肿濒临灭绝险性很较差，医生须要注意水肿或许给胸腔管理带来的挑战，此时敦促诊疗他的团队都由提问病患的放射治疗方式而。

6.5 其他非肾脏部份一个科手练成

对于其他非肾脏部份一个科手练成，须要根据病患水肿、肾脏濒临灭绝险性选项合适的防凝方式而。敦促此类病患在顺利进行最较长的DAPT后再展开非肾脏日内部份一个科手练成。概要列于3，如果病患部份一个科手练成水肿的濒临灭绝险性较很较差，中选对纤钛前端复制者试行大概4~6周的DAPT，而药剂洗刷前端则须要大概6个年末放射治疗；如果病患部份一个科手练成水肿的濒临灭绝险性较差，不管前端的特性如何，一般敦促展开12个年末的DAPT。

6.6 急诊部份一个科手练成

急诊部份一个科手练成都其所该当成水肿很较差濒临灭绝部份一个科手练成，如果病患DAPT最较长施打（钛纤前端4~6周、药剂洗刷前端6个年末）并没告一段落，那么须要对之后或暂时防上皮细胞放射治疗的濒临灭绝险性/预见展开检验，如果病患服用整整没大幅提高上述中选规格，或许须要在服用的同时输注上皮细胞，以预防措施练成后大水肿等中风 。

6.7 服用整整及引线管理

放射治疗他的团队经过提问，如并不认为病患练成前须要暂时某些防上皮细胞药剂，具体服用整整如下：① 药物一般练成前5~7 d服用。② 氟两场伍德一般练成前5 d服用，普拉伍德一般练成前7 d服用，替格瑞洛一般练成前2~3 d停运 。如练成前氟两场伍德已停运，其所在部份一个科手练成告一段落后立即丧失领域于。如果练成后水肿已暂时，可立即给予300 mg损耗剂量的氟两场伍德。在病患存在前端内冠心病等很较差濒临灭绝濒临灭绝险性时，有数据分析中选练成后损耗600 mg氟两场伍德，以缩较长即使如此整整 。③ 以替罗非该班为代列于的上皮细胞小分子Ⅱb/Ⅲa介导蛋白酶特异性剂核素较长（1.5~2.0 h），故服用整整较宽。有数据分析停运氟两场伍德后选项替罗非该班展开引线放射治疗，但因没拮防剂也要注意水肿上升的濒临灭绝险性 。④ 以柏木他唑为代列于的环状腺苷谷胱甘肽吲哚蛋白酶抗体蛋白酶特异性剂，共轭性特异性上皮细胞聚集，核素近为21 h，可练成前3~5 d开始停运。⑤ 防上皮细胞放射治疗引线解决方案。2018年，境部份有学者就动脉前端复制病患遵从非肾脏部份一个科手练成时展开DAPT的引线管理展开的系统评价 ，在确立的数据分析里，引线放射治疗的方式而各不相同，最主要服用时机、引线放射治疗延时、练成前开刀整整等。其里引线领域于的药剂最主要：上皮细胞小分子Ⅱb/Ⅲa介导蛋白酶特异性剂、较差化学键对乙酰氨基酚、一般来讲对乙酰氨基酚。基于数据分析较小的样本量和数据分析特性（多为回顾性数据分析）均，创作者并不认为数据分析的事实密度级别很较差。除上述境部份学者的报道，国内长泰养老院也有学者展开如下中选 ：引线解决方案1，练成前5~7 d停运DAPT（药物和氟两场伍德），选项较差化学键对乙酰氨基酚展开引线放射治疗（皮射，2次/d），练成晨停运较差化学键对乙酰氨基酚。练成后若无人口为120人水肿，可于当日行对乙酰氨基酚防凝，或练成后2~3 d领域较差化学键对乙酰氨基酚防凝。DAPT的丧失时机一般等待病患能药物药剂时开始，逐步加量，再次停运对乙酰氨基酚或较差化学键对乙酰氨基酚。引线解决方案2，练成前5~7 d停运DAPT（药物和氟两场伍德），选项柏木他唑展开引线放射治疗（100 mg药物，2次/d），至练成前2 d，同时加用较差化学键对乙酰氨基酚（原则上剂量皮射，2次/d），练成前12 h服用。练成后若无值得注意人口为120人水肿，可于练成后24 h丧失较差化学键对乙酰氨基酚放射治疗，24~48 h丧失氟两场伍德药物，72 h丧失药物药物。

总之，由于病患部份一个科手练成特性、已废止DAPT具体情况、水肿濒临灭绝险性等状况不一而同，须要已确定具体情况数据分析病患的国际间规格化成正比、肾脏蛋白酶原整整、激活外肾脏蛋白酶原整整、肾脏蛋白酶整整、腹水弹力平面图等加权，综合判断病患的上皮细胞新功能和肾脏状态，由此白鱼定个体化引线方式而。

7 总 拢

PCI病患如果遵从日内非肾脏部份一个科手练成，中选根据前端特性顺利进行最较长DAPT后再展开日内部份一个科手练成。对于纤钛前端，其最较长双联防上皮细胞施打为4~6周，对于药剂洗刷前端，最较长施打为6个年末。如果放射治疗他的团队经过检验非肾脏部份一个科手练成的水肿濒临灭绝险性过大，须要服用，可按照相其所的解决方案停运防上皮细胞放射治疗的无关药剂，并展开合适的引线放射治疗，练成后择机丧失DAPT。