新型降糖药物治疗2型冠心病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ愈来愈短时间举荐《SGLT2胺和GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚疗程2DF白血病的外一科实践中读器皿》理解［J］. 里国全一科病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：南京大学华西的医院

通信作者：李舍予，教授，硕士研究工作生导师

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数年来，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）胺和蛋白酶高浓度素样肽-1（GLP-1）复合器皿对乙酰氨基酚作为两种新DF降糖口服，被多项大样本高低质量临床试验猜测其独立于降糖作用的全身性及蛋白酶脏保护作用。在此背景下，BMJ杂志社、全球性读器皿拟订机构MAGIC确凿证据自然环境基金可能会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学华西的医院独自一人发起针对亚洲地区2DF白血病病症的《SGLT2胺和GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚疗程2DF白血病的外一科实践中读器皿》（以下简称愈来愈短时间举荐）拟订。该读器皿依据BMJ愈来愈短时间举荐（BMJ Rapid-recommendation）标准化和简化流程，以病症商业价值为读器皿出发点，召集来自亚洲地区十余个国家肾脏脏、肾脏内、全一科病理学、老年病理学等外一科病理学专家和方法学家编制外一科问题研议诊疗策略，并与全球性顶级确凿证据化学合成小组收集最佳循证病理学确凿证据。该读器皿的高度可视化的确凿证据和举荐呈现基本功能为外一科实践中里的医眼疾共同对政府缺少了显然，而这些基本功能和人性化外一科的对政府模式恰显然对我国全一科药剂师的2DF白血病诊疗缺少务实的努力。

1、愈来愈短时间举荐对SGLT-2胺和GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚常用的提议

本愈来愈短时间举荐等同于于外一科药剂师接诊2DF白血病病症时，回避是不是开通SGLT-2胺和GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚的外一科过场。在愈来愈短时间举荐里，这两种口服的选择不再依赖于浓度或新陈代谢器皿胆红素水准，而在于终端全身性及蛋白酶脏哮喘显然可能会，根据病症5年左右时有发生全身性、蛋白酶脏哮喘及丧生显然可能会同步进行预测，有利于判断本品。愈来愈短时间举荐强调，应优先选用经本地资讯验证的满足外一科必须的2DF白血病显然可能会预测模DF同步进行终端显然可能会评估（例如我国可参考China-PAR模DF）。而当没有适宜的显然可能会预测模DF或模DF不可用（如China-PAR模DF算出较为复杂，如无基本功能努力很难在门诊过场转用）时，愈来愈短时间举荐根据外一科药剂师习惯，拟订了简化版显然可能会分层。

无根基冠心病及慢性蛋白酶脏病，且心肾脏致命各种因素多于（不极少3个）

无根基冠心病及慢性蛋白酶脏病，且心肾脏致命各种因素少（3个以上）

已诊断根基冠心病（仅限于心力衰竭或病卒里），且无慢性蛋白酶脏病〔仅限于估算肾脏小球滤过亲率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿血浆排泄亲率≥30 mg/24 h或尿血浆肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢性蛋白酶脏病，且无冠心病

同时诊断冠心病和慢性蛋白酶脏病

心肾脏致命各种因素仅限于老年人（年纪>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、南非裔和西班牙裔）、全身性或蛋白酶脏哮喘家族史、正在吸烟、内分泌异常、浓度压制不很好及肝功能压制不很好。其里内分泌、浓度和肝功能压制不很好可参考如下标准：总样≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白样（HDL-C）6.5%为浓度压制不很好，而肝功能>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为肝功能压制不很好。

愈来愈短时间举荐对于无根基冠心病及慢性蛋白酶脏病的2DF白血病病症根据是不是极少3个心肾脏哮喘致命各种因素同步进行区分：≤3个心肾脏致命各种因素的组排斥于那些很强最低心肾脏显然可能会的2DF白血病病症，而>3个致命各种因素的组愈来愈排斥于那些心肾脏显然可能会略低于最低显然可能会，却低于心肾脏哮喘二级预防措施的病症。

在确认许多人后，愈来愈短时间举荐分别给出5条举荐赞同：

在无根基冠心病及慢性蛋白酶脏病且心肾脏致命各种因素多于的2DF白血病病症里，在回避是不是加用SGLT-2胺或GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚时，应与病症充分讨论其显然可能会和预见，但不同样举荐SGLT-2胺或GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚（较强举荐）。

在无根基冠心病及慢性蛋白酶脏病且心肾脏致命各种因素少的2DF白血病病症里，应与病症充分讨论显然可能会和预见，举荐回避常用SGLT-2胺（较强举荐），而不同样举荐GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚（较强举荐）。

在眼疾有全身性或蛋白酶脏根基哮喘之一（而非同时眼疾冠心病或慢性蛋白酶脏病）的病症里，应与病症充分讨论显然可能会和预见，举荐回避常用SGLT-2胺或GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚之一（较强举荐）。

在同时眼疾有全身性及蛋白酶脏根基哮喘的病症里，同样举荐SGLT-2胺（强举荐），在与病症充分讨论显然可能会和预见后，也可举荐回避常用GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚（较强举荐）。

当病症需要在SGLT-2胺和GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚之间得出结论选择时，回避到GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚的显然可能会及预见，相当多是其给病症所造成的常用支出（目前我国主要医保报销范围的GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），愈来愈排斥于常用SGLT-2胺，但该决定同样必须在与病症充分讨论显然可能会和预见后得出结论（较强举荐）。

“强举荐”指介入（这里指两种新DF降糖口服）所造成了的显然可能会和预见的差异性较为明确，明显支持本品（或不本品），在大多数意味着大多数病症均需要选择常用（或不常用）该介入。这时，外一科药剂师比多于需要简单介绍本品的最终要能、显然可能会和预见以及概要即可。比多于当外一科药剂师发现一些特殊原因，或病症相当多提出一些充分的置之不理时，显然不采纳该举荐赞同。

“较强举荐”则指介入所造成了的显然可能会和预见并非十分明确，其毫无疑问因人而异。例如有些病症对终末期肾脏病慢性肾脏结石的穷困静止状态相当多不能接受，而对丧生的接受程度反而愈来愈高。同时另一些病症则只不过。这种差异性被称为病症的商业价值观念或同样。这时，必须外一科药剂师将口服的显然可能会和预见信息客观地知悉病症，使其在药剂师的指导下本质地得出结论符合自己决定。这一每一次被称为医眼疾共同对政府——药剂师在这一每一次里除了关注病症的对政府本身，务必要坦诚询问病症得出结论这一对政府的这不，确保病症得出结论的对政府充分本质，而非基于不充分信息或特殊情绪。

SGLT-2 胺和 GLP-1 复合器皿对乙酰氨基酚外一科技术的发展路径

2、外一科药剂师如何同步进行外一科对政府 当外一科药剂师回避是不是在2DF白血病病症里加用SGLT-2胺或GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚里的一种时——相当多是当浓度压制不佳，或病情出现波动时（如新诊断了心力衰竭或发现尿血浆排泄亲率增高或eGFR下降）——外一科药剂师应充分回避开通这两种口服的显然可能会和预见。预见不足之处： （1）SGLT-2胺对病症所造成了的预见仅限于丧生、非窒息性心力衰竭、肾脏衰竭（必须肾脏结石）、因心力衰竭住院和严重高浓度的显然可能会降低，同时显然造成了数2 kg的本体低质量下降。 （2）GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚的预见与SGLT-2胺相似，但对心力衰竭住院的保护较较强，而愈来愈显然减少非窒息性病卒里的显然可能会，本体低质量平均减少约1.5 kg，穷困低质量也有一定增强。 安全性不足之处： （1）SGLT-2胺也显然导致生殖道感染显然可能会成倍增高，男性生殖道感染上可能会为炎，而在女同性恋为炎。 外一科药剂师应充分评估常用该口服后时有发生生殖道感染的显然可能会，并如期采取预防措施措施。 例如保持每天不少于1次的可能会清洁。 如果时有发生据称生殖道感染的本体现，不可忽视，应及时到的医院就诊。 （2）常用SGLT-2胺的病症也有非常大的几亲率时有发生白血病酮症酸里毒。 应注意SGLT-2胺相关的酮症或酮症酸里毒，病症浓度上可能会无明显上升（随机浓度<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不可能会造成严重损害。 但应注意提醒病症因胃肠道哮喘出现腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据原因回避是不是需要暂停SGLT-2胺的常用，或适当出现异常血清β羟丁酸或尿酮水准，不能因浓度不高而排除酮症的显然性。 一旦时有发生血酮或尿酮上升，则根据原因采取必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合器皿营养。 但在回避到SGLT-2胺相关酮症或酮症酸里毒时有发生显然可能会很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低显然可能会病症无需要减少SGLT-2胺的常用。 （3）另外一些研究工作曾报告SGLT-2胺显然造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症增高截肢的显然可能会，但在本愈来愈短时间举荐相关的系统评价里并未得到猜测，目前尚不足以影响外一科对政府。 （4）2DF白血病病症常用GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚的主要置之不理为时有发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚相关胃肠道不良催化显然通过减少进食，进而改善病症减重和降糖的，但外一科药剂师在消除病症对本品后引起进食减少而“营养不良”的置之不理同时，仍应重视影响病症穷困低质量的胃肠道不良催化，这些不适对于部分病症显然造成比白血病本身愈来愈大的痛苦。 （5）愈来愈短时间举荐里GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚的举荐位置略低于SGLT-2胺的 一个重要原因是由于皮射所致的常用支出。 本愈来愈短时间举荐在平衡显然可能会和预见时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚同步进行的。 每周1次皮射可能会可显著减少2DF白血病病症对皮射制剂的反感。 当然，这些回避在病症里存在高度异质性，具本体对政府时应在充分了解病症的想法后独自一人得出结论对政府。 （6）以往研究工作曾提出GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚显然与蛋白酶腺炎、蛋白酶腺癌、样道哮喘和甲状腺滤泡细胞癌的显然可能会增高有关，但这些不良事件时有发生亲率很低，且未被高低质量系统评价猜测。 3、如何常用愈来愈短时间举荐

愈来愈短时间举荐的网页版针对外一科药剂师不比多于缺少了可视化总结基本功能（visual summary），还缺少了用于医眼疾共同对政府的MATCH-IT交互基本功能（）。外一科药剂师在打算向病症举荐SGLT-2胺或GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互基本功能愈来愈短时间检索读器皿举荐赞同及其依据。这些基本功能直观有条理，外一科药剂师常用时无需要像阅读传统读器皿一样，必须把具本体的举荐内容及病症潜在的显然可能会和预见烂熟于心，而后再同步进行外一科实践中。这些基本功能相当多适宜从事非白血病专一科的全一科药剂师和普通药剂师。

当外一科药剂师在门诊或病房接诊某一病症时，首先确认要能许多人定义，随后定位到对应的举荐条目。外一科药剂师可以愈来愈短时间阅读针对该病症的举荐赞同，如必须同步进行医眼疾共同对政府可以双击下面的确凿证据资讯（evidence profiles），查看常用或常用这两种口服之一所对应量化的显然可能会和预见。随后的个本体化回避（individual consideration）里仅限于了关键因素实践中要点（practice issue），表明外一科药剂师在常用里的具本体概要和常用小擅于。如希望通过该愈来愈短时间举荐同步进行医眼疾共同对政府，还可以有利于双击网页上的MAGICapp文档（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp技术的发展软件同步进行读器皿检索。该技术的发展软件可以检索读器皿全文，其里的研究工作确凿证据（research evidence）基本功能可以缺少完整的确凿证据资讯。而对政府专用（decision aids）基本功能可以努力病症愈来愈短时间愈来愈容易的理解其是不是启本品器皿所造成了的显然可能会和预见，增高医眼疾沟通效亲率，使在门诊诊间或病房床旁发挥作用白血病本品的医眼疾共同对政府带进显然。

4、如何看待新陈代谢器皿胆红素和浓度压制 该愈来愈短时间举荐和数年来多项外一科实践中读器皿里所转用的“基于终端显然可能会的对政府模式”里，新陈代谢器皿胆红素和浓度出现异常造成了的努力比较有限。在该愈来愈短时间举荐里，浓度压制不失望比多于作为心肾脏哮喘的致命各种因素之一，用于区分无根基冠心病及慢性蛋白酶脏病病症的终端显然可能会定义。那么，新陈代谢器皿胆红素和浓度压制是不是就不重要了呢？这个问题要从两不足之处回答。 一不足之处，新陈代谢器皿胆红素“达标”（或称达到个本体化压制要能）作为白血病疗程方案选择依据的发言权确实被变为了。新陈代谢器皿胆红素数年来已带进白血病管理里最稳定催化浓度长期压制的重要替代站起（surrogate outcome）。但替代站起基本上不是病症重要的站起（patient-important outcome，PIO），比多于当忽视PIO在此之后可能会借助于替代站起同步进行外一科对政府。随着大量白血病全身性状况不佳研究工作（CVOT）结果的列入，SGLT-2胺和GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚已有大量PIO的确凿证据，且并没有发现新陈代谢器皿胆红素或其他压制衡量对其存在显著影响。因此，目前所转用的“基于终端显然可能会”的疗程策略在循证病理学上远比基于新陈代谢器皿胆红素的对政府愈来愈为可靠。如果从历史的眼光看待白血病的出现异常衡量，从过去的尿糖、短时间浓度到从前的新陈代谢器皿胆红素，其外一科意义均很强阶段性。这些替代站起的商业价值本身是病理学研究工作根据其与PIO的相关性赋予的，而随着人类对病理学和生器皿学了解到的不断加深，这些替代衡量将不断插值，直到PIO可以直接指导外一科对政府。外一科药剂师和病症应随时意识到2DF白血病的疗程最终要能是通过预防措施并发症改善病症的穷困低质量，加长病症寿命，浓度压制本身比多于是一种手段，而并非2DF白血病的疗程最终要能。 另一不足之处，PIO为导向的外一科对政府现阶段可以让新陈代谢器皿胆红素重返历史舞台吗？谜题只不过是不是定的。本愈来愈短时间举荐里，比多于回避到全身性、心血管、心力衰竭和蛋白酶脏等替代站起，而并没有回避到白血病的神经损害、眼底损害、白血病相关感染和白血病的急性并发症。这些白血病并发症的防治并非不重要，但仍忽视一些PIO导向的确凿证据，而在该愈来愈短时间举荐里无法本体现。回避到冠心病及慢性蛋白酶脏病为白血病最重要的哮喘支出来源，在根据该愈来愈短时间举荐开通或不开通SGLT-2胺和GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚后，仍需要检查新陈代谢器皿胆红素和浓度压制原因，并参考其他外一科实践中读器皿是不是开通其他降糖口服或蛋白酶岛素。 5、其他本品概要 愈来愈短时间举荐还介绍了其他实践中要点（practice issue）。例如，常用SGLT-2胺时可回避多饮水，以避免胃肠和预防措施脱水。根据英国食品药品监督管理局（FDA）批准后原则上，恩格列净不技术的发展于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不技术的发展于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症已有肾脏功能衰竭或已在接受肾脏结石则不应继续常用SGLT-2胺。GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚应注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2胺和GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚单独常用均不引起低浓度，但如与其他存在低浓度显然可能会的口服（如蛋白酶岛素或磺脲类）联用时显然可能会有低浓度显然可能会。因此，在浓度达标或接数达标的2DF白血病病症里开通两种口服之一，则应注意将有潜在低浓度显然可能会口服的剂量减少20%~50%，或转化为相对低强度的疗程。 6、总结 SGLT-2胺和GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚可以有效降低2DF白血病病症的冠心病及慢性蛋白酶脏病显然可能会，但也存在潜在的显然可能会和本品支出。外一科药剂师应充分回避病症的实际原因及充分同样，共同拟订符合病症的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚疗程2DF白血病的外一科实践中读器皿》BMJ愈来愈短时间举荐为我国全一科药剂师在外一科实践中里选用这两种口服缺少参考，并可作为医眼疾共同对政府的专用基本功能。

专家简介

李舍予，病理学博士，南京大学华西的医院肾脏脏新陈代谢一科教授，硕士研究工作生导师。四川学术和电子技术带头人后备副手（第十三批），南京大学华西的医院里国循证病理学里心循证评价与愈来愈短时间读器皿研究工作室副主任/里国MAGIC里心可执行经理，里华白血病该协可能会肥大与白血病学组主任，四川预防措施病理该协可能会肾脏脏新陈代谢性哮喘联合国开发计划署分可能会副主任主任，四川病理该协可能会心身病理学专委可能会主任，四川中医师协可能会肾脏脏新陈代谢一科中医师分可能会秘书，四川医促可能会甲状腺及甲状旁腺哮喘专委可能会主任长，四川医促可能会白血病及新陈代谢性哮喘专委可能会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英语学术期刊杂志主编，《里国全一科病理学》杂志少年儿童杂志主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英语学术期刊审稿人。主持国家自然一科学基金、四川一科技厅一科研课题等多个一科研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊发表学术论文数十篇，曾作为外一科主席牵头拟订全球性白血病外一科实践中读器皿。

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总编辑 | 张小龙